La voracidad para aplacar la ansiedad, que se oculta por vergüenza, puede desembocar en un patrón alimentario caótico y crónico” Guadalupe Blay.
¿Qué es el trastorno de atracones?
El trastorno de atracones (BED, por sus siglas en inglés: Binge Eating Disorder) corresponde a una perturbación mental que se caracteriza por antojos e ingesta insaciable de alimentos que puede ocurrir en cualquier momento del día o de la noche. Este comportamiento inadecuado en torno a la comida está referido desde hace bastantes años. Hamburger, en 1951, describió una forma de hiperfagia que observó en personas obesas, y que se caracterizaba por unos deseos apremiantes de consumir cierto tipo de productos (golosinas, papas fritas, helados, pasteles y otros dulces). Tales deseos eran descritos como incontrolables.
Luego, en 1959, Stunkard refirió, también en personas obesas, consumos episódicos de grandes cantidades de comida seguidos de sentimientos de culpa, ansiedad, malestar físico e intentos para hacer dieta de adelgazamiento, todo esto sin desarrollar conductas compensatorias (vómitos, laxantes, diuréticos, ejercicio físico extenuante). Finalmente, en 2013, el Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales en su quinta edición (DSM-5) codificó como diagnóstico autónomo al trastorno de atracones y lo incluyó dentro de la clasificación de trastornos alimentarios y de ingestión de alimentos. Así que, desde hace poco tiempo, ocupa su lugar junto a la anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno de rumiación, trastorno de evitación/ restricción de ingesta de alimentos y el trastorno alimentario no especificado.
Ahora, el trastorno de atracones se encuentra en el DSM-5 al mismo nivel que la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa, abandonando su estatus de trastorno no especificado y con los diagnósticos en el estudio. Es importante añadir que se ha documentado que el trastorno de atracones es más frecuente en la población de obesos que acude a un tratamiento para perder peso –– entre el 19 y el 30 %. Sin embargo, y aunque el 40% o más de estos pacientes llega a la consulta especializada con sobrepeso u obesidad franca, dicha obesidad no aparece incluida como parte de los criterios diagnósticos de trastorno de atracones. Y esto es importante tenerlo en cuenta.
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¿Cómo se manifiesta el trastorno por atracones?
La persona afectada presenta episodios recurrentes de atracones. Y dicho episodio puede describirse por la presencia de dos:
- Ingestión apremiante en un periodo de tiempo determinado (p.ej., durante una o dos horas), de una cantidad de comida exagerada o superior a la que come la mayoría de la gente en un periodo de tiempo similar y en circunstancias parecidas.
- La sensación de haber perdido el control sobre la ingesta de los alimentos durante el episodio (p.ej., la impresión de que no se puede alejar de la comida, no es capaz de controlar las cosas que come, ni la cantidad). La persona no se siente capaz de decir: ¡Basta! E incluso puede seguir comiendo mientras habla por teléfono.
Estos episodios ocurren al menos una vez a la semana por un espacio de tres meses. La persona experimenta mucho malestar después de los episodios de ingesta voraz, pero no utiliza ninguna medida compensatoria para evitar las consecuencias de esa ingesta exagerada.
Durante el atracón, la persona:
- Come compulsivamente y lo hace de manera muy acelerada (parece que se va a atragantar).
- Busca la soledad para tener este tipo de ingesta debido a la vergüenza y culpa asociada a su manera desaforada de comer.
- Ingiere grandes cantidades de comida, pese a que no está experimentando hambre física.
- Se siente miserable, frustrado, decepcionado de sí mismo, avergonzado y culpable por su conducta inadecuada en relación con la comida.
- No recurre a conductas compensatorias después del atracón, tales como vómito auto inducido, empleo de laxantes o realización de ejercicios extenuantes. Este detalle es muy importante, porque hace que el trastorno por atracón se diferencie de la bulimia, donde la persona sí emplea conductas compensatorias regulares después de sus ingestas exageradas.
Quienes padecen de esta enfermedad suelen iniciar diversos tipos de dietas, a las que casi siempre renuncian cuando sobrevienen nuevos episodios de ingesta voraz, lo que aumenta los niveles de frustración y desesperanza. Debido a que el trastorno por atracón es un comportamiento compulsivo a través de las comilonas, manejado en la clandestinidad y asociado a vergüenza, culpa, sensación de pérdida de control sobre la comida y otras emociones negativas (angustia, tristeza, rabia, etc.) no suele ser referido de manera espontánea por parte del paciente en la consulta médica, a no ser que el especialista le pregunte directamente acerca de sus patrones de alimentación y emociones asociadas. Es muy frecuente que estas personas consuman también productos altamente procesados y ricos en grasas, azúcar, sal y saborizantes, los que, se sabe, pueden generar conductas adictivas. Sin embargo, también existen pacientes que sufren atracones con alimentos considerados saludables, como: frutas frescas, frutos secos (nueces, arándanos secos, ciruelas pasas, almendras, etc.), yogurt, avena, pan integral, etc.
Tengamos presente que quienes consultan por un trastorno por atracón no necesariamente se encuentran obesos al momento de la evaluación, y si bien el trastorno por atracón puede diagnosticarse en personas con un peso normal, hay estudios que sugieren que aproximadamente un 27% de las mujeres que buscan tratamiento para perder peso presentan trastorno por atracón. Además, considerando tanto a hombres como a mujeres que siguen tratamientos para adelgazar, se ha observado que el 21% muestra la presencia de conductas anómalas e insanas respecto a la comida, tales como picar a lo largo del día, darse atracones de comida (sin configurar el diagnóstico de trastorno por atracón), comer durante la noche, entre otras.
¿Qué pasa si los atracones son nocturnos?
Entre las personas que sufren atracones nocturnos, es importante mencionar el llamado síndrome de alimentación nocturna, que está marcado por una ingesta sustancial de comida nocturna, insomnio, anorexia durante el día y estado de ánimo depresivo.
La severidad de la alimentación nocturna se ha asociado positivamente con el índice de masa corporal (IMC), la frecuencia de atracones y la tendencia a tener una alimentación emocional. Dichas comilonas nocturnas propician alteraciones neuroendocrinas y alteran el buen funcionamiento de hormonas como la melatonina, leptina, ghrelina y cortisol, muy importantes para el equilibrio del peso. Por lo tanto, comer como un medio de regulación de las emociones parece ser un importante moderador de la relación entre comer de noche, comer en exceso y ganar peso.
Hasta aquí podemos resumir lo siguiente: Cuando una persona sufre compulsiones caracterizadas por el consumo de gran cantidad de alimentos en un corto periodo de tiempo, asociadas a sensación de pérdida de control sobre la ingesta, comer de prisa, sin hambre y a escondidas para aplacar la ansiedad, disminuir la angustia y olvidar los problemas, estamos ante un trastorno de la conducta alimentaria conocido con el nombre de trastorno por atracones. La comida opera aquí como un tranquilizante, un ansiolítico de corta duración, ya que a los pocos minutos esta sensación de tranquilidad se desvanece y es sustituida por la culpa y la frustración, lo que, a su vez, incrementa la baja autoestima y baja autoeficacia que el paciente ya manejaba previamente.
¿Cuál es la frecuencia del trastorno por atracones? y a qué lo han asociado?
El trastorno por atracones es el más prevalente, con estimaciones del 2 al 5 % de la población adulta en general. La frecuencia del trastorno por atracones es mayor que la sumatoria de la bulimia y la anorexia nerviosa juntas. Pero, como mencioné antes, el secretismo de los pacientes, y el no indagar de los médicos, hace que no se diagnostique como se debe.
La llamada comorbilidad psiquiátrica (presencia de otro trastorno junto al trastorno por atracones) es muy frecuente. El 80 % de pacientes con trastorno por atracones cumple criterios de comorbilidad psiquiátrica:
—Trastornos del estado de ánimo (depresión mayor / trastorno bipolar)
—Abuso de alcohol y sustancias psicoactivas
—Trastornos de ansiedad (trastorno de ansiedad social, trastorno de pánico, agorafobia, trastorno de ansiedad generalizada)
—Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados
—Trastornos de personalidad (límite, evasiva, dependiente)
—Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
—Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés (trastorno de estrés postraumático secundario a violencia, sexual, física o psicológica)
—Enfermedad de Parkinson.
El riesgo de intento de suicidio es elevado en personas con trastorno por atracón, y la comorbilidad psiquiátrica está relacionada con la gravedad del cuadro de alimentación compulsiva, aunque no con el grado de obesidad.
Por otra parte, las comorbilidades físicas del paciente con trastorno por atracón le obligan a consultar a los centros de atención primaria por: síndrome metabólico, trastornos en la arquitectura del sueño, dolor muscular o articular, cefaleas, afecciones gastrointestinales, fatiga, diabetes y alteraciones en el perfil lipídico, entre otras.
¿Cuáles son las posibles causas del trastorno por atracones?
Si bien existen muchos vacíos en nuestro conocimiento, varios sustratos neuronales clave parecen apuntalar el atracón y pueden presentarse tanto en humanos como en animales. Los estudios en animales nos permiten desarrollar hipótesis que poco a poco iremos comprobando con el desarrollo de nuevas investigaciones.
Explicaciones neurobiológicas
Se ha avanzado mucho en identificar diversos mecanismos hormonales y neuronales mediante los cuales nuestro cerebro recibe información acerca de la disponibilidad de los nutrientes ingeridos y almacenados, y a su vez, genera resultados conductuales del sistema nervioso autónomo y neuroendocrino. Si bien el hipotálamo y el tronco encefálico caudal desempeñan funciones cruciales en esta función homeostática, las áreas de la corteza y el sistema límbico son importantes para procesar información sobre nuestras experiencias anteriores con alimentos, recompensas y emociones, así como en el contexto social y medioambiental.
En la actualidad, se piensa que existen muchos elementos dentro de nuestro cerebro que intervienen en la aparición y mantenimiento del trastorno por atracones. Los sistemas cerebrales córtico-límbicos que se ocupan de la recompensa, la emoción y la cognición parecen estar muy comprometidos en esta conducta alimentaria compulsiva. Las señales de las partes del: a) cerebro cognitivo y b) cerebro gratificante, pueden anular la regulación homeostática clásica y esto conduce al desarrollo de la obesidad o trastornos de la alimentación. Estos estímulos o señales siguen vías que incluyen, pero no se limitan a, regiones cortico límbicas dentro de la amígdala, el hipocampo y el tálamo; circuitos controlados por dopamina (DA) dentro del núcleo accumbens y el área tegmental ventral y las regiones de la corteza prefrontal predominantemente dentro de las proyecciones orbito frontales.
Para resumir, en el trastorno por atracones hay una inapropiada regulación en el centro de recompensa y los circuitos cerebrales que modulan el control de los impulsos.
Se han visto alteraciones relacionadas con la señalización de la dopamina y la señalización del sistema mu-opioide. La dopamina regula nuestro deseo para obtener un alimento, proceso motivacional y mediación del aprendizaje. En tanto que el sistema mu-opioide se encarga del goce o placer de comer algo, por la modulación de la palatabilidad de los alimentos independientemente del valor calórico que tengan.
El trastorno por atracones tiene componentes: impulsivos, compulsivos y una sensibilidad a la recompensa alterada. Además, los pacientes presentan un sesgo de atención dirigido a la alimentación y una función cognitiva alterada.
Explicaciones genéticas y ambientales
En la aparición del trastorno por atracones también se ha reportado la interacción entre influencias genéticas y factores estresantes del ambiente. La dopamina (DA) y los marcadores genéticos opioides están asociados conjuntamente con el funcionamiento de los mecanismos de recompensa en el cerebro. Se ha señalado que los polimorfismos funcionales del gen receptor de dopamina D2 y del gen mu-opioide podrían generar propensión al trastorno por atracones.
Por otra parte, las diferentes investigaciones muestran una relación entre las experiencias traumáticas de la infancia (abuso sexual, físico, emocional y la negligencia infantil) con la presencia del trastorno por atracones en la edad adulta.
¿Cuáles son los tratamientos disponibles para el trastorno por atracones?
El trastorno por atracones muestra una gran variabilidad relacionada con su presentación y gravedad, lo que implica diferentes enfoques terapéuticos y la necesidad de individualizar el tratamiento, por lo que es indispensable un enfoque multidisciplinario y de atención escalonada. Es bueno recordar que el tratamiento no se enfoca en la pérdida de peso, aunque la eliminación del atracón puede mejorar los hábitos alimentarios y proteger al paciente contra las recaídas. Por lo general, se programan sesiones de 1 hora durante 12 a 24 semanas.
Los objetivos de la terapia son: reducir la frecuencia de episodios de ingesta compulsiva, abordar pensamientos disfuncionales y malos hábitos, dar herramientas para una adecuada alimentación (basada en la evidencia), detectar y manejar trastornos mentales asociados.
Lo anterior podría mejorar la salud metabólica del paciente y normalizar su peso.
Terapias psicológicas
- Terapia cognitivo conductual (TCC)
- Autoayuda guiada basada en la TCC
- Psicoterapia interpersonal (TIP)
- El empleo de técnicas de atención plena y alimentación conscienteEl entrenamiento de concientización sobre la alimentación basada en la atención
Se incluye meditación en atención plena (mindfulness) y prácticas guiadas diseñadas para:
—Controlar respuestas a estados emocionales variables
—Hacer elecciones conscientes de los alimentos
—Desarrollar conciencia del estado de hambre y saciedad
—Cultivar la auto aceptación
—Abordar la alimentación compulsiva
—Mayor conciencia de las señales internas para comer
Es importante enseñar a los pacientes a aprovechar y actuar sobre mecanismos intrínsecos (p.ej., disfrutar de una alimentación saludable, no comer excesivamente y la autocompasión) en lugar de mecanismos de recompensa extrínseca (p.ej., sentir pesar de uno mismo).
La atención plena parece funcionar en el atracón porque ayuda a desarrollar una mayor conciencia de las señales internas para comer, en lugar de las externas. Tanto la atención plena como la alimentación consciente tienen el potencial de abordar las conductas alimentarias problemáticas y los desafíos que muchos enfrentan al controlar su ingesta de alimentos. Fomentar un enfoque de alimentación consciente parece ser un mensaje positivo que se incluirá en el consejo general de control de peso.
El enfoque nutricional
El enfoque nutricional contempla el asesoramiento dietético individualizado que garantiza un adecuado estado nutricional y educación nutricional adecuada. Su objetivo es facilitar de alguna forma la adopción voluntaria de nuevas conductas alimentarias que promuevan la salud y permitan la modificación a largo plazo de los hábitos alimentarios y el cese de las conductas de atracones.
Enfoque farmacológico
La Lisdexanfetamina (un medicamento desarrollado para el tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad) es el único agente aprobado para manejar el trastorno por atracón moderado y severo en la actualidad. No debe usarse en personas diagnosticadas con trastorno bipolar, abuso de sustancias o alcohol, hipertensión no controlada o enfermedad cardiovascular, tampoco está indicado para bajar de peso.
En algunos pacientes, dicho medicamento reduce el número de atracones y mejora el funcionamiento global. La dosis recomendada es de 50-70 mg/día, pero debe iniciarse con 30 mg/día y, cada semana, incrementar 20 mgs, hasta alcanzar la dosis plena que se dará una sola vez en el día, siempre en horas de la mañana.
Dasotralina: Es un medicamento en fase III de investigación que actúa como un inhibidor de la recaptación de dopamina y noradrenalina (IRDN) y ha sido propuesto para el tratamiento moderado a severo del trastorno por atracones. Es de absorción lenta y vida media larga, produce concentración en sangre estable durante 24 horas con una dosis diaria y tiene bajo potencial de abuso.
Dosis propuesta: de 4 a 8 mg/día
Disminuye apetito, produce boca seca e insomnio.
Los antidepresivos (ISRS, ISRN, IRDN) pueden reducir la frecuencia de los atracones, pero no se ha mostrado que sean realmente efectivos para reducir el peso del paciente.
—Pueden aumentar el apetito y alterar el funcionamiento sexual
El Topiramato (anticonvulsivante)
—Eficaz para reducir atracones y peso, pero tiene un impacto negativo en la función cognitiva.
Medicamentos para trastornos adictivos (Naltrexone)
Ninguno de los anteriores está indicado para el trastorno por atracón, se quedan cortos en cuanto a la eficacia, tolerabilidad o ambas cosas.
Muchas personas usan la comida como una herramienta para lidiar con el estrés, la tristeza, la rabia y otras emociones o pensamientos disfuncionales. Casi sin darnos cuenta, podemos vernos inmersos en un trastorno por atracones, que será más difícil de manejar si nuestra alimentación se basa en productos ultraprocesados, carentes de nutrientes y llenos de grasa, azúcar, sal y preservantes (que se consideran adictivos). Esa sensación fugaz de bienestar que podemos experimentar mientras nos atragantamos de comida, después se volverá una situación vergonzosa, desagradable y desoladora. Como ves, esta enfermedad te roba bienestar, libertad, tranquilidad y calidad de vida.
Si crees que padeces de este trastorno de la conducta alimentaria, te aconsejo que busques ayuda profesional cuanto antes y dejes de guardar silencio y de sentirte avergonzado y solo con el problema. Espero que este material pueda brindarte elementos para una mejor comprensión de este trastorno y lo compartas con quienes creas que pueden necesitarlo.
Por: Dra. Iris Luna
Médico Psiquiatra – Máster en Nutrición
Especialista en Sobrepeso y Obesidad
https://www.facebook.com/iris.luna.oficial
Contacto: iluna@phronesisvirtual.com
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